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住宅ご契約日	年　 月　 日
納品先郵便番号 ※ （表記例：103-0015)
＜購入希望商品①＞
商品※	エアコン テレビ 洗濯機 冷蔵庫 マッサージチェア その他
メーカー※ （表記例：東芝、SONYなど)
商品型番※ （表記例：GR-G51FXV、KDL-40W600Bなど）
色※（表記例：白、W、ホワイト）
個数※
＜購入希望商品②＞
商品	エアコン テレビ 洗濯機 冷蔵庫 マッサージチェア その他
メーカー （表記例：東芝、SONYなど)
商品型番 （表記例：GR-G51FXV、KDL-40W600Bなど）
色（表記例：白、W、ホワイト）
個数
＜購入希望商品③＞
商品	エアコン テレビ 洗濯機 冷蔵庫 マッサージチェア その他
メーカー （表記例：東芝、SONYなど)
商品型番 （表記例：GR-G51FXV、KDL-40W600Bなど）
色（表記例：白、W、ホワイト）
個数
＜購入希望商品④＞
商品	エアコン テレビ 洗濯機 冷蔵庫 マッサージチェア その他
メーカー （表記例：東芝、SONYなど)
商品型番 （表記例：GR-G51FXV、KDL-40W600Bなど）
色（表記例：白、W、ホワイト）
個数
備考